※양식1. 2014년도 손배가압류 피해자 생계ㆍ의료비 지원사업 신청서																	접수번호
1. 기본현황(해당 사항에만 표기하세요)
기본사항	성명								성별						나이
	소속사업장								직책			□ 조합원 □ 간부( )
	주소
	연락처		휴대폰 : 자택 : 비상연락처 : (관계: )
	결혼여부		□ 기혼 □ 미혼 □ 이혼 □ 기타( )
	건강상태		□양호 □치료필요(필요시 진단명: / 치료내용(주기) : 치료비용
가족사항	관계	성명		동거 여부		나이	월평균 소득(원)			건강상태				치료필요한 경우만 표기
														진단명				치료 내용/주기/비용
										□양호 □치료필요
										□양호 □치료필요
										□양호 □치료필요
										□양호 □치료필요
										□양호 □치료필요
경제사항	근로형태		□ 해고자(해고기간 개월) □ 재직자 □ 기타( )
	손해배상		금액		원			걸린 기간			개월		집행상황
	가압류		금액		원			걸린 기간			개월		집행상황
	압류대상		□ 동산(임금/통장 등) □ 부동산 □ 자동차 □ 기타( )
	소득상황		근로소득 (월 만원)
	타기관 지원현황		□ 국가지원(국민기초생활수급자, 긴급생계비 외) □ 노조지원 (노조명 : / 월지원금액 : 원) □ 후원금 (후원기관명 : / 월평균: 원) □ 기타 외부지원 (지원기관명 : / 월평균: 원)
	부채상황		□ 부채없음 □ 부채있음(총액 : 원)
주거사항	거주형태		□ 자가 □ 전세 (보증금 : 원) □ 월세 (보증금 원 / 월세 원) □ 무상임대 / 더부살이 □ 기타(자세히):

재판사항	원고			□ 회사 □ 국가(경찰 등) □ 타기업 □ 기타( )
	재판 경과			1심 판결 000원 인정, 항소 중
	재판내용			①사건번호/ 사건명: ②당사자(원고(채권자) /피고(채무자)): ③청구금액: ④청구원인(손해배상청구원인이 된 노동쟁의) 6하 원칙에 의해 기재: 예) 2010년 0월0일부터 00일까지 00도 00시 소재 0000주식회사 00공장(00사업장)에서 발생한 파업 등 노동쟁의와 관련한 손해배상청구와 000에 대한 (부동산, 급여) 가압류
	기타 특이사항			※합의 가능성이 있거나 다른 특이사항이 있을 경우 적어주세요.
2. 신청사항
신청사유		(상세히, 긴급 지원이 필요한 부분 등)
사용계획 (해당사항에만 적어주세요)		사용구분	내용					필요예상금액(원)
		의료비
		주거비
		교육비
		생활비
위의 내용은 사실과 다름이 없으며, 2014년도 손배가압류 피해자 생계․의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일
첨부 서류		※ 필수사항 1. 주민등록등본(최근 2개월 이내) 2. 가족관계증명서(최근 2개월 이내) 2. 건강보험료 납입 증명서(최근 2개월 이내) 3. 신분증과 통장사본(입금에 필요). * 해당자에 한함 4. 의료비납부증명원 5. 부채증명원 6. 기타 해당 증빙서류			신청자		(인) 또는 서명
					신청기관	손잡고	(인)
					담당자		(인)

개인정보 수집·이용 동의서

(법률 제11690호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	대상자 선정 및 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 2014년 4월~2014년 12월 보유기간 : 2014년 2월~2014년 12월
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민번호, 통장사본, 주소, 의료비영수증, 연락처 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 생계비 및 의료비 지원이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 손잡고 심의위원회가 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	손배소가압류 피해자 지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보 및 지원신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용 및 보유기간 : 해당 지원 사업이 진행되는 기간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 생계비 및 의료비 지원이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 제공된 개인정보의 파기 안내

제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보의 보유에 대한 불필요성이 인식될 경우 심의위원회는 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자D/B 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지 합니다.

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2014 년    월     일

성명 :                    (인)

법정대리인 :                    (인)

손잡고 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 손잡고 개인정보 관리 책임자 : 석미화

※ 양식2. 손배가압류 피해자 생계․의료비 지원사업 대상자 추천서

추천대상자 성명
추천노조 일반사항	노조명		대표자
	노조창립일		노조연락처
	대표 e₋mail		팩스
	담당자명		담당자연락처
	주소
추천조합원 재판상항	※ 위 조합원의 손해배상과 가압류 관련한 재판상황을 아래와 같이 적어주세요. ①사건번호/ 사건명: ②당사자(원고(채권자) /피고(채무자)): ③청구금액: ④청구원인(손해배상청구원인이 된 노동쟁의) 6하 원칙에 의해 예) 2010년 0월0일부터 00일까지 00도 00시 소재 0000주식회사 00공장(00사업장)에서 발생한 파업 등 노동쟁의와 관련한 손해배상청구와 000에 대한 (부동산, 급여) 가압류
추천사유	※ 위의 조합원에 대해 긴급지원이 필요한 경우 등에 대해 상세히 적어주세요.
기타	※ 위의 항목 이외에 하고 싶은 말이 있으면 적어주세요.
위 조합원을 2014년도 손배가압류 피해자 생계․의료비 지원사업 대상자로 추천합니다. 2014년 월 일 추천노조 : (인) 또는 대표자서명